Dzieci jako źródło dochodu: kryzys antropologiczny u podstaw skandalu ABA-Medicaid

Czterolatek spędza ponad 40 godzin tygodniowo w klinice stosowanej analizy behawioralnej (ABA). Jego rodzicom powiedziano, że taka intensywność jest medycznie konieczna. Jego diagnoza mogła zostać zawyżona lub sfabrykowana, by uzasadnić liczbę godzin. Dorośli, którzy z nim pracują, zarabiają niewiele więcej niż płacę minimalną i rotują się przy jego przypadku, nie zapewniając żadnej ciągłości. Jego potrzeby rozwojowe są realne; system rozliczający Medicaid w jego imieniu zorganizował się wokół czegoś zupełnie innego.

„The New York Times" donosił w maju 2026 roku, że ten wzorzec nie jest anomalią. W całej branży ABA bodźce finansowe doprowadziły do fałszywych diagnoz, nadmiernej liczby godzin usług, niedostatecznie przeszkolonego personelu i udokumentowanych szkód wyrządzanych dzieciom zbyt małym, by same mogły o nich powiedzieć. Budżety stanowego Medicaid są nadwyrężone. Nadzór jest nikły. Dzieci znajdujące się w centrum tego systemu są — w istotnym, strukturalnym sensie — środkiem, za pomocą którego pieniądze przepływają z kont rządowych do operatorów klinik.

Prasa świecka słusznie ujmuje to jako porażkę regulacyjną. Ale ramy regulacyjne nie sięgają korzenia problemu, ponieważ korzeniem nie jest kod rozliczeniowy. Jest nim pewna wizja dziecka — domyślna, niepoddana refleksji i błędna — która w ogóle umożliwiła powstanie takiego systemu.

Dziecko jako pozycja w arkuszu

Struktury refundacji Medicaid płacą za każdą godzinę udokumentowanej usługi. Gdy przetrwanie kliniki zależy od wolumenu, rzeczywisty stan rozwojowy dziecka staje się zmienną administracyjną, a nie sygnałem klinicznym. Dziecko zdysregulowane, wyczerpane lub obecne jedynie ciałem nadal stanowi jednostkę podlegającą rozliczeniu, jeśli dokumentacja może zostać odpowiednio sporządzona. Udokumentowane przypadki fałszywych i zawyżonych diagnoz podlegają tej samej logice: diagnoza autyzmu o właściwym stopniu ciężkości odblokowuje próg refundacyjny, a rzeczywisty obraz kliniczny dziecka jest wtórny wobec kalkulacji przychodów.

Akwinata, pisząc o sprawiedliwości w „Sumie teologicznej", rozróżnia to, co należy się osobie z racji jej natury, od tego, co należy się jej z racji umowy lub konwencji. Dziecku w klinice ABA należy się coś uprzedniego wobec jakiejkolwiek umowy z Medicaid: uznanie go za istotę, której ciało i dusza tworzą rzeczywistą jedność, której rozwój dokonuje się w realnej relacji i której cierpienia nie można abstrahować do cyklu przychodów bez konsekwencji moralnych. Vitz, Nordling i Titus argumentują w swoim Katolicko-Chrześcijańskim Meta-Modelu Osoby, że stan ciała nigdy nie jest zmienną drugorzędną w rozwoju człowieka. Traktowanie stanu neurologicznego dziecka jako okazji do rozliczeń — zamiast jako wezwania do uważnego towarzyszenia — nie jest jedynie oszustwem. Jest to błąd kategorialny co do tego, czym dziecko jest.

Czterdzieści godzin tygodniowo a rozwijająca się osoba

Opisywane przypadki dzieci spędzających 40 i więcej godzin tygodniowo w terapii ABA nie są po prostu kwestią nadmiernego fakturowania. Stanowią interwencję rozwojową prowadzoną z intensywnością, która sama w sobie może wyrządzać szkodę — szczególnie gdy personel ją prowadzący jest niedostatecznie przeszkolony, nisko opłacany i podlega wysokiej rotacji.

Neurosequential Model Bruce'a Perry'ego zakłada, że skuteczna interwencja wobec małych dzieci musi odpowiadać stanowi neurologicznemu dziecka w każdym momencie spotkania. Dziecko zdysregulowane lub wyczerpane nie jest w stanie przetwarzać behawioralnych zależności warunkowych. Prace Perry'ego dowodzą, że to relacja terapeutyczna — nie technika na nią nałożona — jest głównym nośnikiem reorganizacji neurologicznej we wczesnym dzieciństwie. Czterdzieści godzin tygodniowo kontaktu z rotującym, niedostatecznie przeszkolonym personelem to nie czterdzieści godzin terapii. W wielu przypadkach jest to czterdzieści godzin zarządzanej dysregulacji.

Sensoryczno-percepcyjno-poznawcza przesłanka CCMMP identyfikuje to, co Suazo, czerpiąc z Akwinaty, nazywa zmysłem kogitacyjnym — władzy oceniającej dziecka, dzięki której percepcja, pamięć i wyobraźnia integrują się w spójne poczucie bezpieczeństwa lub zagrożenia. Władza ta rozwija się poprzez powtarzające się, uważne spotkania z responsywnym drugim. Kliniki, które traktują przepustowość jako zmienną nadrzędną, nie są jedynie nieefektywne — kształtują zmysł kogitacyjny w kierunku wzorców rozłączenia. Szkoda nie polega jedynie na tym, że rozliczono zbyt wiele godzin. Szkoda polega na tym, że architektura rozwojowa formowana w tych godzinach była kształtowana przez środowisko zorganizowane wokół wygody instytucjonalnej, a nie rzeczywistego dobra dziecka.

Badania Nordling nad terapią zabawową skoncentrowaną na dziecku pokazują, jak wygląda autentyczne spotkanie terapeutyczne z małymi dziećmi: jest to droga od ostrożnego testowania wiarygodności terapeuty, przez stawianie granic, aż po zabawę opartą na współpracy i trosce. Ten łuk wymaga czasu, stałości i terapeuty, którego uwaga nie jest podzielona między dziecko a panel dokumentacyjny. Wysoka rotacja personelu — endemiczna w modelu niskich płac i wysokiego wolumenu — strukturalnie uniemożliwia dopełnienie tego łuku. Dziecko, które najbardziej potrzebuje ciągłości, otrzymuje jej najmniej.

Fałszywe diagnozy i korupcja opieki

Doniesienia o zawyżanych i sfabrykowanych diagnozach autyzmu stanowią najostrsze ostrze tego skandalu. Diagnoza nie jest kategorią biurokratyczną. Jest osądem dotyczącym natury i potrzeb dziecka i niesie ze sobą ciężar w tym, jak dziecko jest postrzegane — przez rodziców, przez szkoły, przez samo dziecko, gdy dorasta w tożsamość, jaką diagnoza mu nadaje. Wystawienie fałszywej diagnozy w celu odblokowania progu rozliczeniowego jest nie tylko oszustwem wobec Medicaid. Jest to szczególny rodzaj przemocy wobec kształtującego się samorozumienia dziecka.

Opis stanu upadłego w CCMMP jest tu precyzyjny. Pożądliwość (concupiscentia) w ujęciu tomistycznym nie jest złośliwością, lecz nieuporządkowanym pożądaniem — pragnieniem, które wymknęło się swemu rozumnemu uporządkowaniu i dąży teraz do swego przedmiotu bez odniesienia do dobra całości. Stosowana analiza behawioralna dysponuje uzasadnioną bazą dowodową dla określonych wyników związanych z autyzmem. Branża opisana przez „The New York Times" odtworzyła na skalę instytucjonalną dokładnie tę strukturę, którą nazywa Akwinata: dobre pożądanie, nieuporządkowane przez środowisko bodźców, które usunęło naturalne hamulce przed nadmiarem. Gabor Maté zauważa, że środowiska społeczne kształtują pragnienia — że systemy rozwijają własne pożądania, a osoby wewnątrz tych systemów stopniowo doświadczają nagięcia swoich osądów ku strukturze nagród danego systemu.[^1] Klinicystka pracująca w klinice ABA o wysokim wolumenie, która zaczyna delikatnie zawyżać diagnozy, by utrzymać autoryzację godzin, w większości przypadków nie jest wyrachowaną oszustką. Jest osobą, której roztropność praktyczna została erodowana przez trwałe zanurzenie w nieuporządkowanej strukturze bodźców.

Nie usprawiedliwia to takiego postępowania. Umiejscawia je jednak w rozpoznawalnym opisie tego, jak moralna porażka rozprzestrzenia się w instytucjach.

Zastępcze rodzicielstwo i relacyjna pustka

Jednym z najbardziej niepokojących wzorców w reportażu „The New York Times" jest to, co można nazwać dynamiką zastępczego rodzicielstwa: małe dzieci spędzają większość swoich godzin czuwania w środowisku klinicznym, pod opieką rotującego zespołu niedostatecznie przeszkolonych techników behawioralnych, podczas gdy rodzice — często pracujący, często sami potrzebujący wsparcia — są strukturalnie wykluczeni z relacji terapeutycznej.

Ignacy Loyola w „Ćwiczeniach duchowych" umiejscawia rozeznawanie w uważności na rzeczywiste poruszenia wewnętrzne — przeżywane doświadczenie pocieszenia i strapienia — a nie na wiarygodnej powierzchni proponowanego działania. Rodzic, który zauważa, że jego dziecko wraca z kliniki wycofane, wyczerpane lub bardziej zdysregulowane niż przed wyjściem, otrzymał dane. Pytanie brzmi, czy system zbudował jakikolwiek kanał, przez który te dane mogą dotrzeć i cokolwiek zmienić. W modelu zorganizowanym wokół dokumentowania zdarzeń podlegających rozliczeniu obserwacja rodzica dotycząca stanu jego dziecka jest strukturalnie niewidoczna. Głos rodzica nie jest uciszany ze złośliwości; jest uciszany z założenia.

Pierwotne relacje przywiązania dziecka — z rodzicami, ze stałymi opiekunami — stanowią podłoże rozwojowe, od którego zależy wszelkie dalsze uczenie się. Teoria przywiązania Bowlby'ego i prace Perry'ego nad neurorozwojem zbiegają się w tym punkcie. Model opieki, który wypiera te relacje zamiast je wspierać, niezależnie od stosowanej techniki, działa wbrew najbardziej fundamentalnej potrzebie rozwojowej dziecka. Klinika ABA o wysokiej liczbie godzin i wysokiej rotacji personelu nie tylko nie wspiera przywiązania. W wielu przypadkach aktywnie z nim konkuruje.

Czego roztropność wymaga od instytucji

Roztropność w ujęciu tomistycznym nie jest ostrożnością wobec konsekwencji. Jest władzą rozpoznawania autentycznego dobra w konkretnej sytuacji i porządkowania działania ku niemu. Instytucja, która utraciła tę władzę — która nie potrafi już odczytać cierpienia dziecka jako sygnału wymagającego odpowiedzi klinicznej, a nie obejścia dokumentacyjnego — nie jest w stanie jej odzyskać jedynie poprzez szkolenia z zakresu zgodności z przepisami czy oprogramowanie do wykrywania oszustw.

Korekta, jaką proponuje Akwinata, to formacja władzy rządzącej pożądaniem. W odniesieniu do instytucji oznacza to osadzenie pytania o rzeczywiste dobro dziecka w architekturze decyzyjnej na każdym poziomie: kryteriów przyjęć, weryfikacji diagnostycznej, proporcji personelu, długości sesji, zaangażowania rodziców i formacji kadry. Oznacza to zatrudnianie klinicystów posiadających formację rozwojową pozwalającą rozpoznać, kiedy dziecko potrzebuje mniej godzin, a nie więcej. Oznacza to budowanie systemów dokumentacyjnych, które czynią przeżywany stan dziecka czytelnym, zamiast go przesłaniać kategoriami rozliczeniowymi.

Jonathan Haidt pisał o pętlach sprzężenia zwrotnego, które wzmacniają szkodliwe wzorce społeczne, gdy prestiż i nagroda płyną ku widocznemu cierpieniu, a nie ku autentycznemu wyzdrowieniu.[^2] System ABA-Medicaid wygenerował własną wersję tej dynamiki: dzieci o najcięższych profilach, utrzymywane w najbardziej intensywnych programach, generują najwyższe refundacje, a struktura nagród systemu podąża za tym odpowiednio. Przerwanie tej pętli wymaga czegoś więcej niż audytu zewnętrznego. Wymaga instytucji, których liderzy potrafią nazwać to nieuporządkowanie i wybrać inaczej.

Jak wygląda autentyczne towarzyszenie

System terapeutyczny zorganizowany wokół rzeczywistego dobra dziecka wygląda strukturalnie inaczej niż to, co opisuje „The New York Times". Procesy diagnostyczne obejmują niezależną weryfikację i konserwatywne progi. Intensywność usług jest kalibrowana do stanu neurologicznego dziecka, a nie do progu refundacyjnego. Personel jest opłacany, szkolony i utrzymywany na poziomie umożliwiającym ciągłość relacji. Rodzice są aktywnymi uczestnikami procesu terapeutycznego, a nie jedynie źródłem podpisów pod formularzami zgód. A system dokumentacyjny rejestruje przeżywane doświadczenie dziecka — co komunikowało, jak reagowało, co zaobserwował klinicysta — zamiast utrwalać jedynie kategorie potrzebne do autoryzacji rozliczeń.

Nic z tego nie jest utopijne. Kilku dostawców usług ABA działa w modelu zbliżonym do tego opisu. Różnica między tymi dostawcami a tymi, których opisuje „The New York Times", nie jest przede wszystkim regulacyjna. Jest antropologiczna. Dostawcy, którzy dobrze wykonują tę pracę, wychodzą od uprzedniego przekonania, że dziecko przed nimi jest osobą — nie jednostką świadczenia usług, nie kodem diagnostycznym, nie wehikułem refundacyjnym — i że ich zadaniem jest autentyczne towarzyszenie rozwojowi tej osoby.

Ramy CCMMP, rozwijane przez Vitza, Nordling i Titusa, precyzyjnie nazywają to przekonanie: osoba ludzka jest jednością ciała i duszy, konstytutywnie relacyjna, a jej rozkwit wymaga spotkań uporządkowanych ku jej autentycznemu dobru, a nie ku finansowej stabilności jakiejkolwiek instytucji. Żaden audyt nie wytworzy takiej orientacji. Tylko formacja w niej tego dokona.

Dzieci w tych klinikach nie są abstrakcyjnymi problemami polityki publicznej. Są osobami, których zmysł kogitacyjny jest kształtowany właśnie teraz, przez środowiska, jakie dorośli wokół nich zbudowali. Pytanie, jakie stawia ten skandal, brzmi: czy dorośli odpowiedzialni za te środowiska przeorganizują je wokół rzeczywistej godności dziecka — czy też będą czekać, aż kolejny reportaż śledczy wymusi tę kwestię.

[^1]: Gabor Maté,In the Realm of Hungry Ghosts — o tym, jak środowiska społeczne kształtują pragnienia i stopniowo naginają indywidualny osąd ku strukturze nagród danego systemu.

[^2]: Jonathan Haidt,The Anxious Generation — o pętlach sprzężenia zwrotnego, które wzmacniają szkodliwe wzorce społeczne, gdy prestiż i nagroda płyną ku widocznemu cierpieniu, a nie ku autentycznemu wyzdrowieniu.