아동을 수익원으로: ABA-메디케이드 스캔들 이면의 인간학적 위기

네 살배기 아이가 응용행동분석(ABA) 클리닉에서 주당 40시간 이상을 보내고 있다. 부모는 이 집중적인 치료 일정이 의학적으로 필요하다는 말을 들었다. 그러나 아이의 진단은 치료 시간을 정당화하기 위해 과장되거나 조작된 것일 수 있다. 아이를 담당하는 성인 치료사들은 최저임금에 가까운 보수를 받으며 지속성 없이 수시로 교체된다. 아이의 발달적 필요는 분명 실재하지만, 아이의 이름으로 메디케이드에 청구하는 시스템은 전혀 다른 목적을 중심으로 돌아가고 있다.

《뉴욕 타임스》는 2026년 5월, 이러한 양상이 예외적 사례가 아님을 보도했다. ABA 업계 전반에 걸쳐 재정적 유인이 허위 진단, 과도한 서비스 시간, 미숙련 직원 운용, 그리고 스스로 피해를 호소하기에 너무 어린 아동들에 대한 명백한 해악으로 이어지고 있다. 주정부 메디케이드 예산은 압박을 받고 있고, 감독은 허술하다. 이 시스템의 중심에 있는 아이들은, 구조적으로 의미 있는 방식으로, 정부 계좌에서 클리닉 운영자에게 돈이 흘러가는 통로가 되고 있다.

세속 언론은 이를 규제 실패로 정확하게 진단한다. 그러나 규제의 틀은 문제의 뿌리에 닿지 못한다. 뿌리는 청구 코드가 아니기 때문이다. 뿌리는 아이에 대한 하나의 인간 이해 방식 — 암묵적이고 검토되지 않았으며 잘못된 — 이 이런 종류의 시스템을 애당초 가능하게 만들었다는 데 있다.

예산 항목으로 전락한 아이

메디케이드 상환 구조는 기록된 서비스 시간당 비용을 지급한다. 클리닉의 존립이 서비스 물량에 달려 있을 때, 아이의 실제 발달 상태는 임상적 신호가 아니라 행정적 변수가 된다. 조절 능력을 잃고 지쳐 있거나 몸만 자리에 있는 아이라도, 서류가 적절한 내용을 담을 수 있다면 여전히 청구 가능한 단위가 된다. 허위 및 과장 진단 사례들도 같은 논리를 따른다. 적절한 중증도의 자폐 진단은 더 높은 상환 등급을 열어주고, 아이의 실제 상태는 수익 계산에 부차적인 문제가 된다.

아퀴나스는 『신학대전』에서 정의를 논하며, 인간의 본성에 근거하여 한 사람에게 마땅히 돌아가야 할 것과 계약이나 관례에 의해 돌아가야 할 것을 구분한다. ABA 클리닉의 아이는 어떤 메디케이드 계약보다 앞서 마땅히 받아야 할 것이 있다. 그것은 몸과 영혼이 참된 일치를 이루는 존재로, 실질적인 관계 안에서 발달해 가는 존재로, 그리고 그 고통이 수익 구조로 추상화될 수 없는 존재로 인정받는 것이다. 비츠, 노들링, 티투스는 가톨릭 그리스도교 인간학 메타모델에서, 신체의 상태는 인간 발달에서 결코 부차적 변수가 아님을 논증한다. 아이의 신경학적 상태를 세심한 동반의 부름이 아니라 청구 기회로 다루는 것은 단순한 사기가 아니다. 그것은 아이가 무엇인지에 대한 범주적 오류다.

주당 40시간과 발달하는 인격

아이가 주당 40시간 이상을 ABA에서 보낸다는 보고는 단순히 과도한 청구의 문제가 아니다. 이는 그 자체로 해악을 초래할 수 있는 강도로 진행되는 발달 개입을 의미하며, 특히 이를 담당하는 직원이 충분히 훈련받지 못하고 낮은 임금을 받으며 이직률이 높을 때 더욱 그러하다.

브루스 페리의 신경순차 모델은, 어린 아동에 대한 효과적인 개입은 만남의 매 순간 아이의 신경학적 상태에 맞추어야 한다고 주장한다. 조절 능력을 잃거나 지친 아이는 행동적 수반성을 처리할 수 없다. 페리의 연구는, 영아기의 신경학적 재조직에서 일차적 매개체는 기법이 아니라 치료적 관계 그 자체임을 보여준다. 수시로 교체되는 미숙련 직원과의 주당 40시간 접촉은 40시간의 치료가 아니다. 많은 경우 그것은 40시간의 관리된 조절 장애다.

CCMMP의 감각-지각-인지 전제는, 수아조가 아퀴나스를 따라 '추정 감각(cogitative sense)'이라 부르는 것 — 지각, 기억, 상상을 안전 또는 위협에 대한 일관된 감각으로 통합하는 아이의 평가 능력 — 을 규명한다. 이 능력은 반응적인 타자와의 반복적이고 세심한 만남을 통해 발달한다. 처리량을 최우선 변수로 삼는 클리닉은 단순히 비효율적인 것이 아니다. 그러한 환경은 추정 감각을 단절의 패턴으로 훈련시킨다. 문제는 단순히 너무 많은 시간이 청구되었다는 것이 아니다. 그 시간들 속에서 형성되는 발달적 구조가, 아이의 실제 선을 위해서가 아니라 기관의 편의를 위해 구성된 환경에 의해 빚어진다는 데 있다.

노들링의 아동 중심 놀이 치료 연구는 어린 아동과의 진정한 치료적 만남이 어떤 모습인지를 보여준다. 그것은 치료사의 신뢰 가능성을 조심스럽게 시험하는 단계에서 시작하여, 한계 설정을 거쳐, 협력적이고 돌봄의 놀이로 나아가는 과정이다. 이 여정은 시간과 일관성, 그리고 아이와 서류 작업 사이에서 주의를 나누지 않는 치료사를 필요로 한다. 저임금·고물량 모델에서 구조적으로 만연한 높은 이직률은 이 여정이 완성되는 것을 구조적으로 가로막는다. 연속성이 가장 절실한 아이가 그것을 가장 적게 얻는다.

허위 진단과 돌봄의 부패

과장되거나 조작된 자폐 진단 보고는 이 스캔들에서 가장 날카로운 모서리를 이룬다. 진단은 관료적 범주가 아니다. 그것은 아이의 본성과 필요에 관한 판단이며, 아이가 부모에게, 학교에, 그리고 진단이 부여하는 정체성 안에서 성장해 가는 아이 자신에게 어떻게 보이는지에 실질적인 무게를 갖는다. 청구 등급을 열기 위해 허위 진단을 내리는 것은 메디케이드에 대한 사기일 뿐 아니라, 아이의 발달하는 자기 이해에 가해지는 특수한 형태의 폭력이다.

CCMMP의 타락 상태(Fallen state) 이해는 여기서 정확하게 적용된다. 토마스 신학의 전통에서 탐욕(concupiscence)은 사악함이 아니라 무질서한 욕구 — 합리적 질서에서 벗어나 전체의 선을 참조하지 않고 대상을 추구하게 된 욕망 — 다. 응용행동분석은 특정 자폐 관련 결과에 있어 정당한 근거를 갖추고 있다. 그러나 《타임스》가 묘사하는 업계는, 아퀴나스가 명명한 바로 그 구조를 제도적 규모로 복제했다. 즉, 선한 욕구가 과잉에 대한 자연적 제어를 제거한 유인 환경에 의해 무질서해진 것이다. 가보르 마테는 사회적 환경이 욕구를 형성한다고 관찰한다 — 시스템이 고유한 욕구를 발전시키고, 그 안의 개인들은 자신의 판단이 점차 시스템의 보상 구조 쪽으로 기울어지는 것을 경험한다고.[^1] 인가 시간을 유지하기 위해 진단을 조금씩 올리기 시작하는 고물량 ABA 클리닉의 임상가는 대부분의 경우 계산적인 사기꾼이 아니다. 그녀는 무질서한 유인 구조에 지속적으로 노출되어 실천적 판단 능력이 서서히 마모된 사람이다.

이것이 그 행위를 면죄하지는 않는다. 다만 도덕적 실패가 기관을 통해 어떻게 확산되는지에 대한 인식 가능한 설명 안에 그것을 위치시킬 뿐이다.

대리 양육과 관계적 공백

《타임스》 보도에서 가장 우려스러운 양상 중 하나는 이른바 '대리 양육 역학'이라 부를 수 있는 것이다. 어린아이들이 깨어 있는 시간의 대부분을 클리닉 환경에서 수시로 교체되는 미숙련 행동 치료사들의 손에 맡겨지는 반면, 종종 일하고 있고 종종 지지가 필요한 부모들은 구조적으로 치료 관계에서 배제된다.

로욜라의 이냐시오는 『영신수련』에서, 식별은 제안된 행동의 그럴듯한 외양이 아니라 실제 내적 움직임 — 위로와 황폐함의 살아 있는 경험 — 에 대한 주의에 자리한다고 가르친다. 클리닉에서 돌아온 아이가 움츠러들어 있고, 지쳐 있고, 떠날 때보다 더 조절되지 않는다는 것을 알아차리는 부모는 데이터를 받은 것이다. 문제는 그 데이터가 도달하여 무언가를 변화시킬 수 있는 통로를 시스템이 구축해 놓았느냐다. 청구 가능한 사건의 기록을 중심으로 조직된 모델에서, 부모가 자녀의 상태를 관찰한 것은 구조적으로 보이지 않는다. 그녀의 목소리는 악의에 의해 침묵되는 것이 아니라 설계에 의해 침묵된다.

아이의 일차적 애착 관계 — 부모, 일관된 양육자와의 관계 — 는 모든 다른 배움이 의존하는 발달적 토대다. 볼비의 애착 이론과 페리의 신경발달 연구는 이 점에서 수렴한다. 기법이 무엇이든, 그 관계를 지지하는 대신 대체하는 돌봄 모델은 아이의 가장 근본적인 발달적 필요에 역행한다. 고시간·고이직률의 ABA 클리닉은 단순히 애착을 지지하지 못하는 데 그치지 않는다. 많은 경우 그것은 애착과 적극적으로 경쟁한다.

기관이 지혜에서 요구받는 것

토마스 신학의 전통에서 지혜는 결과에 대한 신중함이 아니다. 그것은 구체적 상황에서 참된 선을 파악하고 행동을 그것을 향해 이끄는 능력이다. 이 능력을 잃은 기관 — 고통받는 아이를 임상적 대응이 필요한 신호가 아니라 서류 우회의 대상으로밖에 인식할 수 없게 된 기관 — 은 컴플라이언스 교육이나 사기 탐지 소프트웨어만으로는 그것을 회복할 수 없다.

아퀴나스가 제시하는 교정은 욕구를 다스리는 능력의 형성이다. 기관에 있어 이는, 아이의 실제 선이라는 질문을 모든 층위의 의사결정 구조 — 입소 기준, 진단 검토, 직원 배치 비율, 회기 길이, 부모 참여, 직원 양성 — 에 내재화하는 것을 의미한다. 아이에게 더 많은 시간이 아니라 더 적은 시간이 필요할 때 그것을 인식할 발달적 안목을 갖춘 임상가를 채용하는 것을 의미한다. 아이의 살아 있는 상태를 청구 범주 뒤에 가리는 대신 가시화하는 기록 시스템을 구축하는 것을 의미한다.

조너선 하이트는 명성과 보상이 진정한 회복이 아닌 가시적 고통을 향해 흐를 때 해로운 사회적 패턴을 증폭시키는 피드백 루프에 대해 썼다.[^2] ABA-메디케이드 시스템은 이 역학의 고유한 형태를 만들어냈다. 가장 심각한 프로필을 가진 아이들이 가장 집중적인 프로그램에 묶여 가장 높은 상환금을 창출하고, 시스템의 보상 구조가 그에 따라 흐른다. 그 루프를 끊는 것은 외부 감사 이상을 요구한다. 그것은 무질서를 명명하고 다르게 선택할 수 있는 지도자들을 가진 기관을 필요로 한다.

진정한 동반이 어떤 모습인가

아이의 실제 선을 중심으로 조직된 치료 시스템은 《타임스》가 묘사하는 것과 구조적으로 다르다. 진단 과정은 독립적 검토와 보수적 기준을 포함한다. 서비스 강도는 상환 등급이 아니라 아이의 신경학적 상태에 맞게 조정된다. 직원은 관계의 지속성을 가능하게 하는 수준으로 보상받고, 훈련받고, 유지된다. 부모는 동의 서명의 출처가 아니라 치료 과정의 능동적 참여자다. 그리고 기록 시스템은 청구 인가에 필요한 범주만을 기록하는 것이 아니라, 아이가 무엇을 전달했고 어떻게 반응했으며 임상가가 무엇을 관찰했는지 — 아이의 살아 있는 경험 — 를 담아낸다.

이것은 이상론이 아니다. 여러 ABA 제공자들이 이에 가까운 모델로 운영하고 있다. 그 제공자들과 《타임스》가 묘사하는 제공자들의 차이는 근본적으로 규제의 문제가 아니다. 그것은 인간학의 문제다. 이 일을 잘 해내는 제공자들은, 자신 앞에 있는 아이가 하나의 인격 — 서비스 전달의 단위도, 진단 코드도, 상환 수단도 아닌 — 이라는 선행적 확신에서 출발하며, 자신의 과제가 그 인격의 발달을 진정으로 동반하는 것임을 안다.

비츠, 노들링, 티투스가 발전시킨 가톨릭 그리스도교 인간학 메타모델의 틀은 이 확신을 정확하게 명명한다. 인간 인격은 몸과 영혼의 일치이며, 구성적으로 관계적인 존재로서, 그 번영은 어떤 기관의 재정적 지속 가능성이 아니라 자신의 참된 선을 향해 질서 지어진 만남을 필요로 한다. 어떤 감사도 그 지향을 만들어내지 못한다. 오직 그 안에서의 형성만이 그것을 가능하게 한다.

이 클리닉들에 있는 아이들은 추상적 정책 문제가 아니다. 그들은 지금 이 순간, 어른들이 자신들 주위에 구축한 환경에 의해 추정 감각이 형성되고 있는 인격들이다. 이 스캔들이 제기하는 질문은, 그 환경을 책임진 어른들이 아이의 실제 존엄성을 중심으로 그것을 재구성할 것인가, 아니면 다음 탐사 보도가 문제를 강제할 때까지 기다릴 것인가 하는 것이다.

[^1]: 가보르 마테,『굶주린 유령들의 왕국에서』 — 사회적 환경이 어떻게 욕구를 형성하고 개인의 판단을 점차 시스템의 보상 구조 쪽으로 기울게 하는지에 대하여.

[^2]: 조너선 하이트,『불안한 세대』 — 명성과 보상이 진정한 회복이 아닌 가시적 고통을 향해 흐를 때 해로운 사회적 패턴을 증폭시키는 피드백 루프에 대하여.