Ang mga Bata Bilang Pinagkukunan ng Kita: Ang Antropolohikal na Krisis sa Likod ng Iskandalo sa ABA-Medicaid

Ang isang batang apat na taong gulang ay gumagugol ng mahigit apatnapung oras bawat linggo sa isang klinika ng Applied Behavior Analysis. Sinabihan ang kanyang mga magulang na kinakailangan ng medikal ang ganitong intensity. Maaaring pinalaki o ginawa-gawa ang kanyang diagnosis upang makatwiran ang bilang ng oras. Ang mga taong nagtatrabaho sa kanya ay kumikita nang malapit sa minimum wage at palipat-lipat sa kanyang kaso nang walang pagpapatuloy. Tunay ang kanyang mga pangangailangan sa pag-unlad; ang sistema na nagsingil sa Medicaid sa kanyang ngalan ay nag-aayos ng sarili nito para sa isang bagay na ganap na naiiba.

Iniulat ng New York Times noong Mayo 2026 na hindi natatangi ang ganitong pattern. Sa buong industriya ng ABA, ang mga insentibong pinansyal ay nagbunga ng mga maling diagnosis, labis na oras ng serbisyo, kulang sa pagsasanay na mga kawani, at dokumentadong pinsala sa mga batang masyadong bata pa upang ipagsabi ito sa kanilang sarili. Pinaghihirapan ang mga badyet ng Medicaid ng estado. Manipis ang pangangasiwa. Ang mga batang nasa sentro ng sistemang ito ay, sa isang makahulugang istrukturang kahulugan, ang paraan kung paano gumagalaw ang pera mula sa mga account ng gobyerno patungo sa mga operator ng klinika.

Wastong inilalahad ng sekular na pamamahayag ito bilang isang kabiguan sa regulasyon. Ngunit hindi maabot ng balangkas ng regulasyon ang ugat ng problema, sapagkat ang ugat ay hindi isang billing code. Ito ay isang pagtingin sa bata — isinasantabi, hindi sinusuri, at mali — na siyang nagbigay-daan sa ganitong uri ng sistema sa simula pa lamang.

Ang bata bilang isang aytem sa listahan

Ang mga istruktura ng reimbursement ng Medicaid ay nagbabayad bawat oras ng dokumentadong serbisyo. Kapag ang kaligtasan ng klinika ay nakasalalay sa dami, ang tunay na kalagayan ng pag-unlad ng bata ay nagiging isang administratibong variable sa halip na isang klinikal na senyales. Ang isang batang hindi mapakali, pagod, o nandoon lamang sa katawan ay nananatiling billable unit kung ang dokumentasyon ay maaaring gawin upang magsabi ng tamang mga bagay. Ang mga dokumentadong kaso ng maling at pinalaking mga diagnosis ay sumusunod sa parehong lohika: ang isang diagnosis ng autism sa tamang antas ng kalubhaan ay nagbubukas ng isang antas ng reimbursement, at ang tunay na pagpapakita ng bata ay pangalawa sa kalkulasyon ng kita.

Si Aquinas, na sumusulat tungkol sa katarungan sa Summa Theologiae, ay nagtatangi sa pagitan ng kung ano ang dapat sa isang tao dahil sa kanyang kalikasan at kung ano ang dapat dahil sa kontrata o kasunduan. Ang bata sa klinika ng ABA ay may karapatang makatanggap ng isang bagay na nauna pa sa anumang kontrata ng Medicaid: pagkilala bilang isang nilalang na ang katawan at kaluluwa ay bumubuo ng tunay na pagkakaisa, na ang pag-unlad ay nagbubukas sa pamamagitan ng tunay na relasyon, at na ang kanyang pagdurusa ay hindi maaaring gawing abstract sa isang revenue cycle nang walang moral na kahihinatnan. Iginigiit ni Vitz, Nordling, at Titus sa kanilang Catholic Christian Meta-Model of the Person na ang kalagayan ng katawan ay hindi kailanman isang pangalawang variable sa pag-unlad ng tao. Ang pagtrato sa neurological na kondisyon ng isang bata bilang isang pagkakataon sa billing — sa halip na bilang isang tawag sa mapagmalinong pagsamahan — ay hindi lamang panloloko. Ito ay isang pagkakamali sa kategorya tungkol sa kung ano ang bata.

Apatnapung oras bawat linggo at ang taong nasa proseso ng pag-unlad

Ang mga iniulat na kaso ng mga batang gumagugol ng apatnapung oras o higit pa bawat linggo sa ABA ay hindi lamang isang usapin ng labis na billing. Kumakatawan ang mga ito sa isang interbensyon sa pag-unlad na isinasagawa sa isang intensity na maaari mismo ay magdulot ng pinsala, lalo na kapag ang mga kawaning naghahatid nito ay kulang sa pagsasanay, kulang sa suweldo, at napapailalim sa mataas na turnover.

Iginigiit ng Neurosequential Model ni Bruce Perry na ang epektibong interbensyon sa mga batang bata ay dapat tumugma sa neurological na kalagayan ng bata sa bawat sandali ng pakikiharap. Ang isang batang hindi mapakali o pagod ay hindi maaaring magproseso ng behavioral contingency. Ipinapakita ng gawa ni Perry na ang relasyong terapeutikal — hindi ang pamamaraang inilapat sa ibabaw nito — ang pangunahing sasakyan ng neurological reorganization sa maagang pagkabata. Ang apatnapung oras bawat linggo ng pakikipag-ugnayan sa mga palipat-lipat at kulang sa pagsasanay na mga kawani ay hindi apatnapung oras ng terapiya. Ito ay, sa maraming kaso, apatnapung oras ng pinamamahalaang kawalan ng regulasyon.

Tinutukoy ng sensory-perceptual-cognitive na saligan ng CCMMP ang tinatawag ni Suazo, na sumasaklaw kay Aquinas, na cogitative sense — ang pampuri ng bata kung saan ang pang-unawa, memorya, at imahinasyon ay pinagsama-sama sa isang magkakaugnay na pakiramdam ng kaligtasan o banta. Ang pampuring ito ay nalilinang sa pamamagitan ng paulit-ulit na mapagmalinong pakikiharap sa isang tumutugong iba. Ang mga klinikang nagtatrato sa throughput bilang pangunahing variable ay hindi lamang walang bisa; binubuo nila ang cogitative sense tungo sa mga pattern ng pagkaputol ng ugnayan. Ang pinsala ay hindi lamang na masyadong maraming oras ang na-bill. Ang pinsala ay ang arkitektura ng pag-unlad na nabubuo sa mga oras na iyon ay hinubog ng isang kapaligiran na inayos sa paligid ng kaginhawahan ng institusyon sa halip na ng tunay na kabutihan ng bata.

Ipinapakita ng pananaliksik ni Nordling sa child-centered play therapy kung ano ang hitsura ng tunay na terapeutikal na pakikiharap sa mga batang bata: isang pagsulong mula sa maingat na pagsubok sa pagiging mapagkakatiwalaan ng therapist, sa pamamagitan ng pagtatakda ng limitasyon, hanggang sa kooperatibo at mapag-alagaang laro. Ang arkong ito ay nangangailangan ng oras, pagpapatuloy, at isang therapist na ang atensyon ay hindi nahahati sa pagitan ng bata at ng documentation dashboard. Ang mataas na turnover ng kawani — laganap sa isang modelo ng mababang sahod at mataas na dami — ay istrukturalmente pumipigil sa arkong ito mula sa pagkumpleto. Ang batang pinaka-nangangailangan ng pagpapatuloy ay siyang pinakakaunting nakatatanggap nito.

Mga maling diagnosis at ang katiwalian ng pag-aalaga

Ang mga ulat ng pinalaki at ginawa-gawang mga diagnosis ng autism ay kumakatawan sa pinakamatalim na gilid ng iskandalo. Ang isang diagnosis ay hindi isang kategoryang burukratiko. Ito ay isang hatol tungkol sa kalikasan at pangangailangan ng bata, at ito ay may bigat sa kung paano nakikita ang bata — ng mga magulang, ng mga paaralan, ng bata mismo habang siya ay lumalaki sa pagkakakilanlang ibinibigay ng diagnosis. Ang pag-isyu ng maling diagnosis upang ma-unlock ang isang billing tier ay hindi lamang panloloko laban sa Medicaid. Ito ay isang partikular na uri ng karahasan laban sa lumalaking pag-unawa sa sarili ng bata.

Tumpak dito ang pagtingin ng CCMMP sa kalagayan ng Pagkahulog. Ang concupiscence, sa pagtingin ng Thomistic, ay hindi kasamaan kundi disorder na pagnanasa — pagnanasa na lumayo na sa makatuwirang pag-aayos nito at ngayon ay hinahabol ang kanyang layunin nang walang kaugnayan sa kabutihan ng kabuuan. Ang Applied Behavior Analysis ay may lehitimong batayan ng ebidensya para sa mga tiyak na kinalabasan na kaugnay ng autism. Ang industriyang inilarawan ng Times ay nagparami, sa institusyonal na sukat, ng eksaktong istruktura na pinangalanan ni Aquinas: isang mabuting pagnanasa, na naaligagang ng isang kapaligiran ng insentibo na nag-alis ng natural na mga hadlang sa labis. Napapansin ni Gabor Maté na ang mga kapaligiran sa lipunan ay humuhubog ng pagnanasa — na ang mga sistema ay nagkakaroon ng kanilang sariling mga pagnanasa, at ang mga indibidwal sa loob ng mga sistemang iyon ay unti-unting naihihilig ang kanilang mga hatol tungo sa istruktura ng gantimpala ng sistema.[^1] Ang isang clinician na nagtatrabaho sa isang klinika ng ABA na may mataas na dami na nagsisimulang mag-adjust ng mga diagnosis nang bahagyang pataas upang mapanatili ang mga oras ng awtorisasyon ay hindi, sa karamihan ng mga kaso, isang mapanlinlang na nagkalkula. Siya ay isang taong ang praktikal na hatol ay unti-unting naubos ng patuloy na pagsasawid sa isang disorder na istruktura ng insentibo.

Hindi ito nagpapatawad ng pag-uugali. Inilalagay nito ito sa loob ng isang makilalang pagtingin kung paano kumakalat ang pagkabigo ng moralidad sa mga institusyon.

Ang proxy na pagiging magulang at ang relasyonal na kawalan

Isa sa pinaka-nakakaabala na mga pattern sa pag-uulat ng Times ay ang maaaring tawaging dinamiko ng proxy na pagiging magulang: mga batang bata na gumagugol ng karamihan ng kanilang mga oras na gising sa mga setting ng klinika, inaalagaan ng isang palipat-lipat na pangkat ng mga kulang sa pagsasanay na behavioral technician, habang ang mga magulang — madalas na nagtatrabaho, madalas na sila mismo ay nangangailangan ng suporta — ay istrukturalmente hindi kasama sa relasyong terapeutikal.

Inilalagay ni Ignacio ng Loyola, sa Mga Espirituwal na Ehersisyo, ang pagpapasiya sa pansin sa tunay na mga panloob na kilusan — ang buhay na karanasan ng kasiyahan at kalungkutan — sa halip na sa makatwirang ibabaw ng isang iminungkahing aksyon. Ang isang magulang na napapansin na ang kanyang anak ay bumabalik mula sa klinika na naiurong ang sarili, pagod, o mas hindi mapakali kaysa nang umalis siya ay binibigyan ng datos. Ang tanong ay kung ang sistema ay nagtatayo ng anumang channel kung saan ang datos na iyon ay maaaring dumating at magbago ng anumang bagay. Sa isang modelo na inayos sa paligid ng dokumentasyon ng mga billable na kaganapan, ang obserbasyon ng magulang sa kalagayan ng kanyang anak ay istrukturalmente hindi nakikita. Ang kanyang boses ay hindi pinahihirapan ng kasamaan; ito ay pinahihirapan ng disenyo.

Ang pangunahing mga relasyon ng attachment ng bata — sa mga magulang, sa mga pare-parehong tagapag-alaga — ang developmental na substrate kung saan nakasalalay ang lahat ng iba pang pagkatuto. Nagtatagpo ang attachment theory ni Bowlby at ang neurodevelopmental na gawa ni Perry sa puntong ito. Ang isang modelo ng pag-aalaga na nagpapalabas sa halip na sumusuporta sa mga relasyong iyon, anuman ang pamamaraan nito, ay gumagawa laban sa pinaka-pundamental na pangangailangan sa pag-unlad ng bata. Ang klinika ng ABA na may mataas na oras at mataas na turnover ay hindi lamang nabigo na suportahan ang attachment. Sa maraming kaso, aktibo itong nakikipagkumpetensya dito.

Ano ang hinihingi ng pagiging maingat mula sa mga institusyon

Ang pagiging maingat, sa pagtingin ng Thomistic, ay hindi pag-iingat tungkol sa mga kahihinatnan. Ito ang kakayahang makilala ang tunay na kabutihan sa isang kongkretong sitwasyon at mag-ayos ng aksyon tungo rito. Ang isang institusyon na nawalan ng pampuring ito — na hindi na maaaring kilalanin ang isang batang nalalaman bilang isang senyales na nangangailangan ng klinikal na tugon sa halip na isang dokumentasyon na pag-iwas — ay hindi maaaring mabawi ito sa pamamagitan ng compliance training o fraud detection software lamang.

Ang pagwawasto na iminungkahi ni Aquinas ay ang pagbubuo ng pampuring namamahala sa pagnanasa. Para sa mga institusyon, nangangahulugan ito ng pagsasama ng tanong tungkol sa tunay na kabutihan ng bata sa arkitektura ng desisyon sa bawat antas: mga pamantayan sa pagtanggap, pagsusuri ng diagnosis, mga ratio ng kawani, haba ng sesyon, pakikilahok ng magulang, at pagbubuo ng kawani. Nangangahulugan ito ng pag-hire ng mga clinician na may developmental na pagbubuo upang makilala kung kailan ang isang bata ay nangangailangan ng mas kaunting oras, hindi mas marami. Nangangahulugan ito ng pagtatayo ng mga sistema ng dokumentasyon na ginagawang nakikita ang buhay na kalagayan ng bata sa halip na itinatago ito sa likod ng mga kategorya ng billing.

Isinulat ni Jonathan Haidt tungkol sa mga feedback loop na nagpapalaki ng mga masamang social na pattern kapag ang prestihiyo at gantimpala ay dumadaloy tungo sa nakikitang pagdurusa sa halip na tunay na pagbawi.[^2] Ang sistemang ABA-Medicaid ay naglikha ng sarili nitong bersyon ng dinamikong ito: ang mga batang may pinaka-mabigat na mga profile, na hawak sa pinaka-matinding mga programa, ay naggegenerate ng pinakamataas na mga reimbursement, at ang istruktura ng gantimpala ng sistema ay dumadaloy nang naaayon. Ang pagbasag sa loop na iyon ay nangangailangan ng higit pa sa panlabas na pag-audit. Nangangailangan ito ng mga institusyon na ang mga lider ay maaaring pangalanan ang disorder at pumili ng iba.

Kung ano ang hitsura ng tunay na pagsamahan

Ang isang terapeutikal na sistema na inayos sa paligid ng tunay na kabutihan ng bata ay istrukturalmente naiiba mula sa inilarawan ng Times. Ang mga proseso ng diagnosis ay kinabibilangan ng independiyenteng pagsusuri at konserbatibong mga pamantayan. Ang intensity ng serbisyo ay kalibreyto sa neurological na kalagayan ng bata, hindi sa isang antas ng reimbursement. Ang mga kawani ay binabayaran, sinasamahan ng pagsasanay, at pinapanatili sa mga antas na nagpapahintulot ng pagpapatuloy ng relasyon. Ang mga magulang ay aktibong kalahok sa prosesong terapeutikal sa halip na mga pinagmumulan ng mga lagda ng pahintulot. At ang sistema ng dokumentasyon ay kumukuha ng buhay na karanasan ng bata — kung ano ang kanyang ipinaabot, kung paano siya tumugon, kung ano ang naobserbahan ng clinician — sa halip na itatala lamang ang mga kategoryang kailangan para sa awtorisasyon ng billing.

Wala sa ito ang utopiko. Ilang mga provider ng ABA ay nag-ooperate sa isang bagay na malapit sa modelong ito. Ang pagkakaiba sa pagitan ng mga provider na iyon at ng mga inilarawan ng Times ay hindi pangunahing regulatoryo. Ito ay antropolohikal. Ang mga provider na gumagawa ng trabahong ito nang mabuti ay nagsisimula mula sa isang naunang paniniwala na ang batang nasa harapan nila ay isang tao — hindi isang yunit ng paghahatid ng serbisyo, hindi isang code ng diagnosis, hindi isang sasakyan ng reimbursement — at na ang kanilang gawain ay tunay na pagsamahan ng pag-unlad ng taong iyon.

Ang balangkas ng CCMMP, habang ito ay inililinang ni Vitz, Nordling, at Titus, ay tumpak na pinangalanan ang paniniwala: ang taong pantao ay isang pagkakaisa ng katawan at kaluluwa, konstitutibong relasyonal, na ang pag-usbong ay nangangailangan ng mga pakikiharap na inayos sa kanyang tunay na kabutihan sa halip na sa pinansyal na pagpapanatili ng anumang institusyon. Walang pag-audit na nagbubunga ng orientasyong iyon. Ang pagbubuo lamang dito ang gumagawa nito.

Ang mga batang nasa mga klinikang ito ay hindi mga abstract na problema sa patakaran. Sila ay mga tao na ang cogitative sense ay hinuhubog, ngayon din, ng mga kapaligiran na itinayo ng mga matatanda sa kanilang paligid. Ang tanong na pinipiga ng iskandalo na ito ay kung ang mga matatanda na responsable para sa mga kapaligiran na iyon ay muling mag-aayos ng mga ito sa paligid ng tunay na dignidad ng bata — o hihintayin ang susunod na ulat ng imbestigasyon upang pilitin ang usapin.

[^1]: Gabor Maté,In the Realm of Hungry Ghosts— tungkol sa kung paano hinuhubog ng mga kapaligiran sa lipunan ang pagnanasa at unti-unting hinihilig ang indibidwal na hatol tungo sa istruktura ng gantimpala ng isang sistema.

[^2]: Jonathan Haidt,The Anxious Generation— tungkol sa mga feedback loop na nagpapalaki ng mga masamang social na pattern kapag ang prestihiyo at gantimpala ay dumadaloy tungo sa nakikitang pagdurusa sa halip na tunay na pagbawi.