兒童淪為收入來源：ABA-Medicaid醜聞背後的人學危機

一個四歲的孩子每週在應用行為分析（ABA）診所待超過四十個小時。他的父母被告知，這樣的治療強度在醫學上是必要的。他的診斷可能被誇大甚至捏造，以合理化這些時數。陪伴他的工作人員薪資接近最低工資，人員不斷輪替，幾乎毫無照護的連續性。他的發展需求是真實的；然而，以他的名義向醫療補助（Medicaid）請款的整個體系，卻是圍繞著完全不同的目的在運作。

《紐約時報》在二〇二六年五月報導指出，這種模式並非個案。在整個ABA產業中，財務誘因催生了虛假診斷、過度的服務時數、訓練不足的人員，以及對那些年幼到無法自行陳述的兒童造成的有據可查的傷害。各州的醫療補助預算捉襟見肘，監管力道薄弱。處於這個體系核心的孩子們，在一個具有結構性意義的層面上，成為了資金從政府帳戶流向診所經營者的媒介。

世俗媒體正確地將此定性為監管失靈。但監管的框架觸及不了問題的根源，因為根源不在於計費代碼，而在於一種關於兒童的預設理解——隱而未顯、未經審視、且從根本上就是錯誤的——正是這種理解，使得這樣的體系從一開始就成為可能。

淪為帳目項目的孩子

醫療補助的給付結構按已記錄的服務時數計費。當診所的存亡取決於服務量時，孩子實際的發展狀態便從臨床訊號退化為一個行政變數。一個情緒失調、精疲力竭、或僅僅是身體在場的孩子，只要文件記錄能寫出「正確」的內容，仍然是一個可計費的單位。那些有據可查的虛假與誇大診斷，遵循的是同一套邏輯：一個達到特定嚴重程度的自閉症診斷可以開啟相應的給付等級，而孩子實際的臨床表現，在營收算計面前退居次要。

聖多瑪斯·阿奎那在《神學大全》中論及義德時，區分了因一個人的本性而當有的虧欠，與因契約或慣例而當有的虧欠。ABA診所中的這個孩子，在任何醫療補助契約之前，就已被虧欠了某些東西：被承認為一個身體與靈魂構成真實統一體的存有，其發展在真實的關係中展開，其痛苦不能被抽離為營收循環的一部分而不承受道德後果。維茨（Vitz）、諾德林（Nordling）和提圖斯（Titus）在其《天主教基督宗教人觀元模型》中主張，身體的狀態在人的發展中絕非次要變數。將一個孩子的神經學狀況視為計費機會——而非一個需要貼心陪伴的召喚——不僅僅是詐欺，更是對「這個孩子究竟是什麼」的範疇性謬誤。

每週四十小時與正在發展中的人

報導中孩子每週在ABA中花費四十小時甚至更多的案例，不僅僅是過度計費的問題。它們代表的是一種以其自身強度即可造成傷害的發展性介入，尤其當執行介入的人員訓練不足、薪資偏低、且流動率極高的時候。

布魯斯·乔利（Bruce Perry）的神經順序模型（Neurosequential Model）堅持，對幼兒的有效介入必須在每一個接觸的當下契合孩子的神經學狀態。一個情緒失調或精疲力竭的孩子無法處理行為制約的刺激。乔利的研究表明，治療關係——而非施加於其上的技術——才是幼兒期神經重組的首要載體。每週四十小時與不斷輪替、訓練不足的工作人員接觸，並不是四十小時的治療。在許多情況下，那是四十小時被管控的情緒失調。

CCMMP的感覺—知覺—認知前提，指出了蘇亞佐（Suazo）援引阿奎那所稱的辨識感（cogitative sense）——即孩子的評估性官能，藉此將感知、記憶與想像整合為一種關於安全或威脅的連貫判斷。這項官能透過與一位有回應能力的他者反覆進行的、貼心的互動而發展。將服務流量視為首要變數的診所，不僅僅是效率低下；它們正在訓練辨識感趨向斷裂的模式。傷害不僅在於計費了過多的時數，更在於在那些時數中正在形成的發展架構，是被一個圍繞機構便利而非孩子真正福祉所組織的環境所塑造的。

諾德林以兒童為中心的遊戲治療研究，呈現了與幼兒之間真正的治療性相遇是什麼樣貌：從謹慎地試探治療師的可靠性開始，經過界限設定，直到合作性與滋養性的遊戲。這個歷程需要時間、穩定性，以及一位注意力不被孩子與文件記錄面板之間分散的治療師。高人員流動率——在低薪資、高服務量的模式中是常態——從結構上阻止了這個歷程的完成。最需要照護連續性的孩子，得到的卻最少。

虛假診斷與照護的腐蝕

關於誇大和捏造自閉症診斷的報導，代表了這場醜聞最尖銳的一面。診斷不是一個行政分類。它是對一個孩子的本性與需求的判斷，並且深刻影響著這個孩子如何被看待——被父母、被學校、被她自己，當她漸漸長大並內化了診斷所賦予的身分認同。為了開啟某個計費等級而出具虛假診斷，不僅是對醫療補助的詐欺，更是對孩子正在發展中的自我理解的一種特殊暴力。

CCMMP對墮落狀態的論述在此極為精確。在多瑪斯主義的闡釋中，私慾偏情（concupiscence）不是邪惡，而是失序的欲望——欲望脫離了理性的秩序，不再參照整體的善而追逐其對象。應用行為分析對於特定的自閉症相關成效，擁有合理的實證基礎。但《紐約時報》所描述的那個產業，在機構的層面上，精確地複製了阿奎那所指出的結構：一種原本良善的欲望，因為一個移除了對過度行為之自然制衡的誘因環境而失序。加博爾·馬泰（Gabor Maté）觀察到，社會環境塑造欲望——體系會發展出自身的欲望，而身處其中的個人，其判斷力會逐漸被扭曲，趨向體系的獎勵結構。[^1] 一位在高服務量ABA診所工作的臨床人員，開始將診斷稍微往上調整以維持授權時數，在大多數情況下，她並非一個精於算計的詐欺者。她是一個實踐判斷力在持續浸淫於失序的誘因結構中被逐漸侵蝕的人。

這並不是在為這種行為開脫，而是將它安置在一個可辨識的框架中，說明道德失敗如何在機構中蔓延。

代理父職與關係的空洞化

《紐約時報》報導中最令人不安的模式之一，可以稱之為「代理父職」的動態：幼小的孩子將清醒時間的大部分花在診所環境中，由不斷輪替、訓練不足的行為技術員照看；而父母——往往需要工作、往往自身也需要支持——則在結構上被排斥於治療關係之外。

聖依納爵·羅耀拉在《神操》中，將分辨定位於對內心實際動態的關注——對神慰與神枯的活生生體驗——而非一個看似合理的行動方案的表面。一位注意到孩子從診所回來後變得退縮、疲憊、或比去之前更加情緒失調的母親，已經獲得了資料。問題在於，這個體系是否建構了任何管道，讓這些資料能夠傳達進來並改變什麼。在一個圍繞可計費事件之記錄所組織的模式中，父母對孩子狀態的觀察在結構上是不可見的。她的聲音不是被惡意壓制的；而是被設計所消音的。

孩子的主要依附關係——與父母、與穩定的照護者——是所有其他學習所依賴的發展基礎。鮑爾比（Bowlby）的依附理論與乔利的神經發展研究在這一點上不謀而合。一個取代而非支持這些關係的照護模式，無論其技術如何，都在與孩子最根本的發展需求相抗衡。高時數、高流動率的ABA診所不僅未能支持依附關係，在許多情況下，它還積極地與之競爭。

智德對機構的要求

在多瑪斯主義的闡述中，智德並非對後果的謹慎考量，而是在具體處境中辨識真正的善、並將行動導向此善的能力。一個失去了這種能力的機構——不再能將一個痛苦中的孩子辨認為需要臨床回應的訊號，而只是將其視為一個需要文件記錄變通的問題——僅靠合規培訓或詐欺偵測軟體，無法恢復這種能力。

阿奎那提出的矯正之道，是陶成那管理欲望的官能。對機構而言，這意味著在每一個層面的決策架構中嵌入「孩子真正的福祉是什麼」這個問題：收案標準、診斷審查、人員配比、療程時長、父母參與、以及人員培育。這意味著聘用具備發展性專業養成的臨床人員，使其能辨識出孩子何時需要的是更少的時數，而非更多。這意味著建構文件記錄系統，使孩子活生生的狀態清晰可讀，而非將其遮蔽在計費類別的背後。

乔納森·海德特（Jonathan Haidt）曾撰文論述，當聲望與獎賞流向可見的痛苦而非真正的康復時，會產生放大有害社會模式的回饋迴路。[^2] ABA-醫療補助體系已經產生了它自己版本的這種動態：擁有最嚴重表徵、被安置在最密集計畫中的兒童，產生最高的給付額，而體系的獎勵結構也相應地流動。打破這個迴路，需要的不僅是外部稽核，更需要機構的領導者能夠指明失序所在，並選擇不同的道路。

真正的陪伴是什麼樣貌

一個圍繞孩子真正福祉而組織的治療體系，在結構上與《紐約時報》所描述的截然不同。診斷流程包含獨立審查與保守的門檻。服務強度根據孩子的神經學狀態來校準，而非按給付等級。人員的薪資、培訓與留任水準，足以使關係的連續性成為可能。父母是治療過程中的積極參與者，而不僅是同意書上的簽名來源。而文件記錄系統捕捉的是孩子活生生的體驗——她表達了什麼、她如何回應、臨床人員觀察到了什麼——而非僅僅記錄計費授權所需的類別。

這一切並非烏托邦式的空想。已有若干ABA服務提供者以接近這種模式在運作。這些提供者與《紐約時報》所描述的那些之間的差異，首先不是監管上的，而是人觀上的。做好這項工作的提供者，出發點是一個先在的信念：眼前的這個孩子是一個人——不是一個服務交付單位、不是一個診斷代碼、不是一個給付載體——而他們的任務是真正地陪伴這個人的發展。

正如維茨、諾德林和提圖斯所發展的CCMMP框架精確地指出：人是身體與靈魂的統一體，本質上具有關係性，其圓滿發展需要的是導向其真正的善的相遇，而非導向任何機構之財務永續性的相遇。沒有任何稽核能產生這樣的取向，唯有在其中的陶成才能做到。

這些診所中的孩子們不是抽象的政策問題。他們是活生生的人，其辨識感此刻正在被成人為他們建構的環境所塑造。這場醜聞所逼問的是：負責這些環境的成人，是否會圍繞孩子真實的尊嚴來重新組織它們——還是要等到下一篇調查報導出來，才被迫面對這個問題。

[^1]：加博爾·馬泰（Gabor Maté），《餓鬼之境》（In the Realm of Hungry Ghosts）——論社會環境如何塑造欲望，並逐漸將個人的判斷扭曲，趨向體系的獎勵結構。

[^2]：乔納森·海德特（Jonathan Haidt），《焦慮世代》（The Anxious Generation）——論當聲望與獎賞流向可見的痛苦而非真正的康復時，放大有害社會模式的回饋迴路。