羞恥、責任與共同的尊嚴：在公共衛生中尋求中道

我們一再犯錯的對話

近期一篇《紐約時報》追蹤小羅伯特·甘迺迪擔任公共衛生職務以來言論走向的報導，重新點燃了醫學界數十年來難以解決的爭論：當一個人的選擇導致自身生病，我們該對他說什麼、又該怎麼說？多年來，公共衛生專業人員刻意迴避責備與個人過失的語言，因為他們認識到羞恥感鮮少能促成持久的改變，反而常常讓人逃離所需的照護。甘迺迪的做法逆轉了這股潮流，重新引入個人責任的話語，批評者認為，這其中隱含著道德審判的刺痛。

這場爭論的兩方都在守護真實的價值。反對以羞恥感為訴求的一方，是在保護病人免受殘忍對待、保護弱勢者免遭遺棄。堅持個人責任的一方，所守護的同樣珍貴：人是有主體性的存在，能夠做出真實的選擇，而磨平這項真理對任何人都毫無益處。悲劇在於，雙方為了贏得論戰，不斷將這兩種價值犧牲掉。

其實有一套更完整的人論可以依循——它能同時承載這兩種價值，而不使任何一方崩解。這套人論的起點，或許出人意料，來自一個古老的問題：人究竟是什麼？

受造於尊嚴之中，亦有犯錯之能

天主教基督信仰人論的根基，立於一個不可化約的確信：每一個人都擁有先於一切選擇、先於一切診斷、先於一切過失的固有尊嚴。這份尊嚴是賜予的，不是掙來的。它不會因不良的生活習慣而喪失，也不會因健康的血液檢查報告而增添。它就是如此存在。因一個人的身體狀況或生活選擇而輕蔑他，是誤讀了關於這個人最根本的事實。

然而，同一傳統同樣嚴肅地主張：人是真實自由的存在——他們做出真實的選擇，承擔真實的後果；他們的自由是尊嚴最崇高的彰顯之一；將他們視為環境的被動產物，與羞辱他們一樣，是同等深重的傷害。在這套人論中，自由與尊嚴密不可分。你無法在尊重一個人的同時否定其主體性，正如你無法在尊重其主體性的同時羞辱他。

「我們是被造為善的，同時也是真實負責任的」——這雙重確信，正是公共衛生爭論分裂為對立兩營時所失落的東西。偏重羞恥的做法尊重了責任，卻傷害了尊嚴。反污名化的做法在最薄弱時保護了尊嚴，卻悄悄掏空了責任。一套更完整的人論，拒絕以一方換取另一方。

羞恥作為工具的問題

心理學研究在這一點上相當一致：羞恥——將自我體驗為有缺陷，而非將行為體驗為錯誤——往往帶來退縮、隱瞞與癱瘓，而非建設性的改變。布芮尼·布朗廣被引用的研究，正是沿著這條線區分羞恥與罪疚感。罪疚感說的是：我做了壞事。羞恥感說的是：我是壞人。前者能激發修復的動力；後者往往使人向內崩潰。

公共衛生訊息若觸發羞恥感——無論有意與否——通常會適得其反。感到被醫生評判的人，在描述症狀時往往不夠準確，會迴避預防性篩檢，並拖延就醫。這背後的機制並不神秘：羞恥是一種傾向隱藏的社會情緒，而醫療卻仰賴坦誠揭露。

天主教一向將罪與罪人加以區分——這項區分在告解的實踐中被系統性地體現出來。行為被指名、被面對、被赦免；人被復原。這並非對道德嚴肅性的軟化，恰恰相反，這是一種要求更高的姿態：它拒絕讓人躲藏在自己的過失之後，卻同樣拒絕將人化約為其過失。告解傳統所示範的，正是沒有殘忍的道德清明——而這正是公共衛生領域一直在尋找、卻成效參半的組合。

個人責任是一種尊重

對羞恥式訊息的反彈，有時滑入了另一種偏差：將疾病主要視為結構性現象，幾乎不賦予個人選擇任何角色。這種觀點有其重要的真理——貧困、壓力、食物荒漠、環境毒素與系統性不平等，確實是健康的真實決定因素，任何誠實的論述都必須正視它們。但若走得太遠，這種框架會悄悄將人從道德方程式中移除，把人化約為各種力量作用下的產物。

一個不斷被告知「你的選擇對你的健康毫無意義」的人，正在受到一種隱微的輕視。這個訊息——無論包裝得多麼溫柔——是在說：你不是那種決定有所影響的主體。天主教道德神學，承繼了對自由與德行深長反思的傳統，對此提出異議。智德——實踐智慧之德——正是清晰地讀懂自身處境、並在其中善加抉擇的能力。勇德是在易於妥協的誘惑下，仍能維持良好習慣的力量。節德是對慾望的有紀律節制，使人能與自己的身體保持正當的關係。這些不是只有特權階層才能享有的奢侈德行，而是每一個人都以種子形式擁有的能力，儘管各人的培育程度不盡相同。

鼓勵這些德行的發展，是一種尊重。它說的是：你是能夠做到這件事的人。你的選擇是真實的，是有分量的。做得好，這樣的訊息不是羞辱——而是提升。

同時持守兩項真理的德行

實際的問題在於——無論是臨床工作者、父母、健康傳播者還是朋友——當一個人的選擇正在影響其健康時，究竟該如何開口？在這裡，抽象的原則與具體的人際相遇相交。從研究與傳統中，有幾點變得清晰。

第一，關係先於訊息。由一個已表現出真誠關懷的人傳達的督促，與由審判者立場傳遞的督促，落地的方式截然不同。這不是一種技巧，而是關於人實際如何運作的真理。我們向那些我們視為同盟的人敞開自己，接受挑戰；我們向那些我們視為批評者的人關閉自己，拒絕挑戰。認識你名字、記得你病史、曾陪你走過艱難的醫生，才是那個你能聽進困難話語的醫生。

第二，在說話者的心中以及訊息的結構中，行為與人格必須清楚地加以區分。明智的溝通者只談所做的事，以及可以如何做得不同——絕不評論你是怎樣的人。這需要一定的語言精準度，但更根本的，是一個先在的確信：眼前這個人所承載的價值，無論其選擇多麼不當，都不能使之減損。

第三，德行傳統在這裡之所以有用，是因為它以成長而非審判的框架來看待健康行為。節德與智德是有待培養的能力，不是用來衡量人、然後宣告其不足的標準。這一重新框架——從遵從到培育，從評判到陪伴——改變了整個對話的基調。

最後，結構因素與個人主體性必須在同一口氣中都被認真對待。承認一個人在邁向健康生活的路上面臨真實的阻礙——經濟的、環境的、文化的——同時肯定他仍然擁有真實的主體性，這兩項陳述是相互加強的，而非相互抵消。真誠的陪伴同時承載這兩者。

情緒是資訊，不是判決

這場爭論中鮮少被明確點名的一個面向，是情緒的角色——包括病人可能感受到的羞恥，以及醫療提供者可能經歷的挫折或憐憫。天主教人論主張，情緒本質上是善的：它們是關於我們處境的資訊，是引導我們朝向重要之事的信號。問題從來不在於有這種情緒；問題在於被情緒所控制，或是壓抑情緒，而不是透過理性與德行將其整合。

一個對曾經損害自身健康的選擇感到某種健康悔意的人，正在經歷某種在道德上可以理解的事——而這種感受，若被正確理解，可以成為真實改變的起點。使羞恥變得有毒的，是當悔意崩潰為自我譴責，當情緒不再指向更好的路，而只是一味控訴當事人。牧靈的任務——對任何擔任助人角色的人而言——是陪伴人走過有益的情緒，而不是將他們棄置於有害的情緒之中。

這正是望德進入的地方。望德，在神學意義上，是對一個真實未來之善的篤定指向，而那個善是藉著恩寵與努力共同使其成為可能的。它是羞恥所產生的絕望，以及有時偽裝成自我接納的怠惰，這兩者共同的解藥。一個真正相信改變是可能的、也相信自己有能力做到的人，才處於可以行動的位置。將這份信念傳遞給另一個人，是任何人所能做的最實際、也最深刻的事情之一。

邁向更誠實的對話

在Presence+，我們在天主教基督信仰的人論中，發現了公共衛生爭論所悄悄缺失的資源：一套足夠寬廣的框架，能夠同時握住人的尊嚴與人的責任，而不放開任何一方。人是善的、是墮落的、是能夠被修復的。選擇是真實的，阻礙是真實的，前行的道路是真實敞開的。

公共衛生界對於正確語言的爭論還會持續很長一段時間。當這場爭論植根於一套更完整的人論時，它將會更加富有成果——人究竟是什麼：一個具身的靈魂、一個自由的主體、一個社會性的存在、一個受習慣與恩寵塑造的受造物，永遠超越其所做過的最壞之事，也超越其所身處的最艱難處境。

妥善關懷他人——在醫療、在牧靈、在家庭生活中——要求我們同時尊重他們的尊嚴與自由。這是一項嚴苛的要求。但這正是符合他們真實身分的要求。